Jak finansowac ochrone zdrowia w Polsce OPINIA

Bez reform funkcjonalnych i finansowych w ochronie zdrowia, podatek zdrowotny błędnie nazywany składką zdrowotną stanie się za 3 lata piętą achillesową polskich podatników i przedsiębiorców, gdyż będzie daleko niewystarczający, a zatem znacząco wzrośnie. Jednocześnie każdego roku w systemie będzie generowana dodatkowa dziura budżetowa, w nadziei na zasypanie z publicznych dotacji. Czy musi tak być? Oczywiście nie musi. S – wg Globalnych Badań Nastrojów Społecznych IBRIS z 2023 r. Jednocześnie 60 proc. respondentów DGP i RMF FM z 2024 r. nie zamierza dopłacać do dodatkowych usług publicznych w szpitalach. . Problemy te wynikają przede wszystkim z niewydolnego modelu funkcjonowania i finansowania ochrony zdrowia w Polsce, i równego dostępu do wszystkich kontraktów NFZ dla podmiotów publicznych i właścicielsko prywatnych. Ten model drenuje środki finansowe i personel medyczny, konkurując ceną i dostępnością usług pomiędzy prywatną a publiczną ochroną zdrowia. Wynika także z decyzji medycznych samorządów zawodowych, które również regulują podaż usług medycznych. Im wyższy będzie popyt na dane usługi medyczne, przy ograniczonej podaży lekarzy i zaspokojeniu potrzeb, tym większe będą dysfunkcje, kolejki i długi w publicznej opiece zdrowotnej. Finanse służby zdrowia – czy istotnie brakuje środków? Rok 2014 był ostatnim okresem, w którym zarządzanie finansami publicznymi w ochronie zdrowia odznaczało się troską o równowagę budżetową. Wykonanie budżetu ochrony zdrowia w tym roku (2014) było niższe od przyjętego planu, co świadczyło o ostrożnym i odpowiedzialnym gospodarowaniu środkami publicznymi zarówno po stronie Ministerstwa Finansów, Ministerstwa Zdrowia, NFZ, jak i osób zarządzających placówkami ochrony zdrowia. Od 2015 roku rozpoczął się jednak dynamiczny wzrost wydatków na służbę zdrowia, co znajduje potwierdzenie w danych Narodowego Rachunku Zdrowia (GUS). Wydatki wzrosły z 115,2 mld zł w 2015 r. do 241,6 mld zł w roku 2023, co oznacza wzrost o 125,6 proc. według planu i aż o 153,7 proc. według wykonania. Rok 2023 był szczególnie istotny – nakłady na ochronę zdrowia przekroczyły 7 proc. PKB, chociaż ustawa budżetowa zakładała wydatki na poziomie nie niższym, niż 6 proc. PKB. Był to jednocześnie rok największego i bezprecedensowego rocznego wzrostu nakładów, o 22,4 proc., chociaż w tym czasie nie nawiedziło Polski tsunami chorobowe, pandemiczne, czy wojenne. Jednocześnie czas oczekiwania pacjentów w ramach NFZ na specjalistyczną konsultację lekarską wydłużył się średnio z 84 dni w roku 2015, do 164 dni w roku 2023. Co się zatem stało? Składka zdrowotna Media prześcigają się w tytułach, że musimy płacić jeszcze więcej na ochronę zdrowia i przełknąć gorzką prawdę. Naprawdę? Deficyt Narodowego Funduszu Zdrowia wg tegorocznego raportu "Luka finansowa systemu ochrony zdrowia w Polsce – perspektywa 2025–2027" ma wynieść od ponad 92 mld zł do około 160 mld zł. I wyniesie jeszcze więcej, jeżeli zamiast reformy, chory pacjent, jakim jest system ochrony zdrowia w Polsce – nie będzie poddany terapii restrukturyzacyjnej – funkcjonalnej, jak i finansowej. Sytuacja wskazuje zatem, że utrzymanie funkcjonowania NFZ wymaga stałych dotacji z budżetu państwa, a ustanowiona składka zdrowotna nie pokrywa wydatków ochrony zdrowia. W tej sytuacji zastanawia, dlaczego rząd wprowadzając oczekiwane zmiany w składce zdrowotnej dla przedsiębiorców od 1 stycznia 2025 r., poprzez słuszne wyłączenie przychodów ze sprzedaży środków trwałych z podstawy wymiaru składki zdrowotnej – co trzeba przyznać, było absurdem – zdecydował się również na istotne pomniejszanie wpływów budżetowych generowanych ze składki zdrowotnej (ponad 5 mld zł mniej w 2026 r. i rosnąco w kolejnych latach). Jednocześnie de facto wyeliminowano ryczałt (zostanie on tylko z nazwy) od przychodów ewidencjonowanych z przychodem powyżej poziomu przekraczającego 3-krotność przeciętnego wynagrodzenia – rozwiązanie to dotknie najlepiej zarabiających (powyżej 50 tys. zł brutto/miesięcznie). Chodzi o to, że można było powiązać wymiar składki zdrowotnej (obniżkę) od jednej wspólnej wartości referencyjnej, z uczestnictwem w programach profilaktycznych – tak, jak np.: w Niemczech (badania przesiewowe, programy zdrowego stylu życia), Singapurze, Stanach Zjednoczonych (niższa składka za regularne ćwiczenia zdrowotne, wskaźnik masy ciała BMI), czy Japonii (program "Metabo Law" i regularne badania dla pracowników w zakresie otyłości i chorób metabolicznych). Byłaby to realna redukcja kosztów zdrowotnych dla pracodawcy, pracownika i NFZ, a także poprawa zdrowia publicznego. Myślę, że w bliskiej przyszłości trzeba do tego wrócić. Wzrost wynagrodzeń lekarzy oderwany od sfery realnej gospodarki . Minimalna pensja ustawowa lekarza i lekarza dentysty ze specjalizacją wynosi obecnie 10375 zł brutto plus dodatki. Prawda jest taka, że to tylko w teorii, realne wynagrodzenia tej grupy lekarzy są znacznie wyższe. Jednak już takie wynagrodzenie jest formalnie wyższe od wynagrodzenia profesora tytularnego na uczelni publicznej, czy w instytucie naukowo-badawczym, który, żeby uzyskać tytuł naukowy potrzebuje dodatkowo po ukończeniu studiów zdobyć doktorat, habilitację, wreszcie profesurę, co zajmuje z reguły od 15 do 30 lat, a nie jak w przypadku specjalizacji lekarskiej 4-6 lat. Z jednej strony to dobrze, że system ochrony zdrowia docenia "rzemieślników" w swoim fachu, oferując wyższe zarobki i lepsze możliwości praktyki prywatnej. Jednak szkoda, że z drugiej strony deprecjonuje stopnie i tytuły naukowe, nie zapewniając ekwiwalentności świadczeń, jak w przypadku specjalizacji lekarskiej – chociaż w samej rekrutacji na specjalizację, stopień naukowy doktora nauk medycznych pomaga. Bez stopni i tytułów naukowych nie będzie rozwoju medycyny opartej na dowodach, tworzenia własnych, polskich protokołów leczenia, lepszego przygotowania kolejnych pokoleń lekarzy, czy prestiżu polskiej medycyny na arenie międzynarodowej. Trzeba powiedzieć głośno i wyraźnie, że mieliśmy i mamy w Polsce znakomitych, czy też wybitnych lekarzy, a wszyscy z nich byli, lub są profesorami. Profesor Ludwik Hirszfeld jako jedyny był nominowany do nagrody Nobla w dziedzinie medycyny, a jego odkrycia w dziedziczeniu i oznaczaniu grup krwi ABO i wprowadzeniu czynnika "Rh", są międzynarodowym standardem transfuzjologii, czy medycyny sądowej. Z żyjących m.in. prof. Henryk Skarżyński, światowy pionier leczenia wad słuchu, prof. Maria Siemionow, zdobywczyni James Barrett Brown Award za dokonania w chirurgii transplantacyjnej, czy prof. Piotr Ponikowski, nagrodzony przez European Scoiety of Cardiology za wkład w badania nad niewydolnością serca i najwyżej notowany naukowiec z Polski w dziedzinie medycyny. W tych dokonaniach światowych próżno szukać lekarzy medycyny, bez stopni i tytułów naukowych i to winien być jeden z wyznaczników alokacji środków finansowych i wyceny usług w ochronie zdrowia. Incydentalnie astronomiczne wynagrodzenia lekarzy, nie są przyczyną dysfunkcji, czy też patologii w ochronie zdrowia. Te wynagrodzenia są skutkiem kanibalizującego modelu funkcjonowania, gdzie określeni lekarze mogą wystawiać faktury nawet na 299 tys. zł miesięcznie finansowane ze środków publicznych. Chodzi o to, że , kierujących wielotysięcznymi przedsiębiorstwami i odpowiadających majątkiem osobistym za wyrządzone szkody w związku z wykonywaniem swoich obowiązków. Chodzi też o to, że dyrektor, czy też prezes takiego szpitala, dla którego ten lekarz jest zleceniobiorcą i wystawia fakturę na 299 tys. zł miesięcznie, zarabia średnio 11 razy więcej od swojego zleceniodawcy-dyrektora szpitala, gdyż lekarze nie podlegają żadnym ograniczeniom wynagrodzeń, a dyrektorzy szpitali muszą akceptować limity ustawowe i nadzorcze. Ale idąc dalej, jak słusznie zauważyła wiceprezydent Warszawy Renata Kaznowska: "Jeśli koszty pracy będą wciąż rosły, a już nierzadko wynoszą 65–70 proc. wszystkich kosztów, to skąd brać pieniądze na inne obligatoryjne wydatki?". Trzeba zaznaczyć, że dla dużej części szpitali koszty wynagrodzeń personelu medycznego stanowią dziś nie 65-70 proc., a 85-90 proc., co oznacza agonię i konieczność zaciągania zobowiązań w tzw. parabankach, tj. po bardzo wysokim koszcie. Na końcu zapłaci za to podatnik, czyli my wszyscy. Z pewnością ograniczeniem tych kosztów, byłoby ustanowienie jednej instytucji, która udzielałaby refinansowania zobowiązań lub innych pożyczek preferencyjnych na restrukturyzację długów w sektorze zdrowia publicznego. Tą instytucją mógłby być Bank Gospodarstwa Krajowego, gdyż szpitale publiczne i POZ świadczą usługi w ogólnym interesie gospodarczym (SGEI), poprzez zapewnienie dostępności opieki zdrowotnej, co pozwala na ich wyłączenie z zasad konkurencji UE. Dla odmiany prywatne grupy medyczne w Polsce znacząco zwiększają przychody i zysk netto. Przykładem dobrego zarządzania jest należąca do brytyjskiej grupy Bupa, grupa Lux Med, realny lider prywatnych usług zdrowotnych w Polsce, gdzie jej przychody za 2023 r. były większe r./r. o 26 proc., przy zysku większym o 16 proc. Może na ten wzór, publiczne placówki lecznicze też winny mieć możliwość generowania trzech źródeł przychodów, a nie tylko jednego z NFZ? Ustawowe wynagrodzenie zasadnicze dla lekarza stażysty wynosi obecnie 6798 zł brutto miesięcznie, jednak za takie stawki prawie nikt nie pracuje. Średnie stawki godzinowe lekarza stażysty, a więc osoby, która wciąż się uczy i nie ma pełnego prawa wykonywania zawodu – w przychodni lekarskiej na kontrakcie (umowa zlecenie lub B2B) to około 160 zł/godz., zgodnie ze standardowym czasem pracy pracownika medycznego 7 godzin i 35 minut dziennie, zapewnić może wynagrodzenie na poziomie ok. 23 tys. zł brutto miesięcznie (chociaż tutaj realne wynagrodzenia stażystów są dużo niższe w jednym miejscu pracy, a podwyższane są z reguły poprzez dyżury w innej placówce). Wynagrodzenie lekarzy ze specjalizacją na kontraktach osiągają średnio 250 zł/godz., co oznacza możliwość wypracowania wynagrodzeń lekarzy kontraktowych na poziomie ok. 36 tys. zł brutto miesięcznie. Oczywiście przy dodatkowych dyżurach czy pracy w innej placówce – wynagrodzenia są znacznie wyższe. Przy tej stawce jeden 24-godzinny dyżur lekarza ze specjalizacją to 6000 zł/brutto, a to blisko 40 proc. więcej, niż minimalne wynagrodzenie miesięczne za pracę w drugiej połowie 2024 r. Oznacza to także, że wg Ogólnopolskiego Badania Wynagrodzeń, w których ankietowanych jest ponad 2,34 mln osób, (26 tys. zł brutto zł versus 36 tys. zł brutto). Trzeba też pamiętać, że lekarze pracujący na kontraktach (umowach cywilnoprawnych, np. umowie o świadczenie usług) wystawiają faktury jako przedsiębiorcy, a ich usługi są traktowane jako zakup usług zewnętrznych. Nie są oni formalnie pracownikami placówki medycznej, co oznacza, że wydatki związane z ich wynagrodzeniem nie są klasyfikowane jako "koszty wynagrodzeń", lecz jako "koszty usług obcych" – co może znacząco zniekształcać (pomniejszać) statystykę realnych wynagrodzeń w placówkach medycznych. Większość podmiotów leczniczych w Polsce to pomioty prywatne, a nie publiczne Na koniec 2022 r. w opiece ambulatoryjnej (POZ, AOS) w Polsce działało jedynie 898 publicznych podmiotów ochrony zdrowia i aż 4184 podmioty prywatne. Oznacza to, że . Jak w takim systemie mają utrzymać się z dodatnim bilansem publiczne podmioty lecznicze, które mają z reguły jedno źródło przychodu – kontrakt z NFZ i co do zasady, nie powinny świadczyć płatnej opieki zdrowotnej? Czy nie jest to krocząca prywatyzacja opieki zdrowotnej w Polsce za publiczne pieniądze? Model polskiej ambulatoryjnej opieki zdrowotnej, który nie wymaga hospitalizacji, a więc pozostania w szpitalu, gdzie ponad 80 proc. systemu ochrony zdrowia stanowią podmioty prywatne jest podobny udziałowo m.in. do Stanów Zjednoczonych, Indii, Pakistanu, czy Bangladeszu. W kontrze do powyższych przykładów znajdują się kraje skandynawskie, takie jak Norwegia, Dania czy Szwecja, gdzie system ochrony zdrowia jest niemal w całości publiczny, a prywatne placówki odgrywają marginalną rolę. Jednak . Jeżeli hipotetycznie prywatne podmioty lecznicze zostałyby pozbawione możliwości ubiegania się o kontrakty NFZ, to szybko okazałoby się, które są naprawdę dobre i dalej funkcjonują dobrze, gdyż po prostu mają uznanie pacjentów, dobrą kadrę i stawiają na jakość. Ile z nich nie miałoby w ogóle pacjentów i okazałoby się, że były tylko centrami składania deklaracji dla młodszych (tj. przed 50 rokiem życia) niechorujących lub rzadko chorujących pacjentów – stanowiąc centra kosztów dla NFZ. W oczywisty i naturalny sposób wynagrodzenia personelu medycznego zostałyby dalej na godnym poziomie, ale w sposób czysto rynkowy wyeliminowane zostałyby jednostki drenujące publiczne finanse ochrony zdrowia. W oczywisty i też rynkowo naturalny sposób, personel medyczny zmieniłby lub dookreślił pracodawcę i okazałoby się, że z dostępnością lekarzy nie jest tak źle. Publiczne placówki ochrony zdrowia, zwłaszcza podstawowa opieka zdrowotna (POZ), czy ambulatoryjna opieka specjalistyczna (AOS) stałyby się rentowne i to bez dodatkowej pomocy NFZ, czy organów właścicielskich jednostek samorządu terytorialnego. Należy zadać pytanie, czy np.: podstawowa opieka zdrowotna (POZ), usługi wysokospecjalistyczne, jak onkologia, opieka długoterminowa i paliatywna, leczenie chorób rzadkich, czy usługi pediatryczne – nie powinny jednak podlegać preferencjom, a może wyłączności wyboru publicznego podmiotu leczniczego przez NFZ w ramach nowych kontraktów? Swoją drogą to dziwne, że tylko pacjenci mają prawo złożenia skargi do NFZ na naruszenie ich praw do ochrony zdrowia. Dlaczego nie może tego robić samodzielnie dana placówka POZ, AOS, czy szpital w przypadku stwierdzenia, że nieświadomemu pacjentowi niesłusznie odmówiono długoterminowych i kosztownych świadczeń medycznych i przekazano wraz z deklaracją do innej, publicznej placówki ochrony zdrowia? Co ze szpitalami? Problemem w dalszym ciągu pozostają szpitale, których w 2023 r. wg danych GUS były 894 szpitali ogólnych oraz 245 szpitali dziennych (tzw. szpitale jednego dnia), a które dziś są zadłużone na ok. 23 mld złotych. Rosnąca liczba zobowiązań, w tym w wielu z nich brak środków na pokrycie płatności za energię i media, ZUS, czy płatności do PFRON świadczy o systemowo głębokiej zapaści finansowej szpitali publicznych. Do tego aktualna reforma szpitali w wersji przedłożonego rządowego projektu nowelizacji ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych – zdaniem wiceministra zdrowia Wojciecha Koniecznego, lekarza z doświadczeniem w zarządzaniu placówkami medycznymi – projekt nie realizuje swoich podstawowych założeń w zakresie restrukturyzacji długu. Jednocześnie Marcelina Zawadzka, wiceprzewodnicząca sejmowej komisji zdrowia mówiła o próbie częściowej prywatyzacji szpitali, poprzez wprowadzenie do w/w projektu zapisu umożliwiającego przekształcenie (SPZOZ) samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej, w spółki kapitałowe. Rządowe Centrum Legislacji skomentowało zapisy proponowanej regulacji (art. 82 a-v), w bardziej dosadny sposób: "przepisy nie zawierają jakichkolwiek regulacji mających zapewnić kontrolę podmiotu tego organu (założycielskiego) na realizację przez spółkę kapitałową działalności zgodnej z interesem publicznym i zapewnienie dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej". Chociaż minister zdrowia Izabela Leszczyna w listopadzie 2024 r. zdementowała próbę prywatyzacji szpitali, to faktem jest, że kontrowersyjny zapis znalazł się w projekcie ustawy. Dobrze jednak, że ostatecznie został wykreślony. Szpitale w ramach jednej lokalizacji nie mogą dublować usług i konkurować ceną o personel medyczny. Już dawno temu liczba szpitali w Polsce winna być rozsądnie i sukcesywnie zmniejszana w ramach konsolidacji, ale brakowało politycznej odwagi to takich zmian. W ostatnich latach rodzi się w Polsce najmniej dzieci, a liczby są rekordowo najniższe od kilkudziesięciu lat. Tym samym tylko w 2023 r. liczba zgonów przekroczyła 409 tys. osób, a biorąc pod uwagę 272 tys. nowych urodzeń, . To wyeliminowałoby tzw. podbieranie specjalistów, a przez to nieskończone podnoszenie kosztów wynagrodzeń personelu medycznego. Takie słuszne postulaty zgłaszali sami dyrektorzy szpitali, podczas XIX Forum Rynku Zdrowia. Więc w tej sprawie recepta jest gotowa. Wydaje się, iż właśnie w tym kierunku idą rozwiązania zaproponowane przez Ministerstwo Zdrowia, a reforma ochrony zdrowia jest warunkiem koniecznym do uruchomienia środków z KPO właśnie na ten cel. Zaletą tego podejścia może być jego oparcie o odpowiedzialność i realność wynikającą z konieczności opracowania planów naprawczych nierentownych szpitali, które w końcu mają się bilansować. Dobrze, że ten proces nie będzie podlegał jedynie standardowym organom nadzoru właścicielskiego, ale również Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Szkoda, że część szpitali nie została objęta tym procesem, a one też potrzebują zmian, restrukturyzacji zadłużenia, czy modelu funkcjonowania. Jakie wnioski? Dynamiczny wzrost wydatków na ochronę zdrowia w latach 2015–2023 nie przełożył się na znaczącą poprawę jakości i dostępności usług medycznych. System pozostaje niewydolny, a środki finansowe są w dużej mierze pochłaniane przez rosnące wynagrodzenia personelu, co ogranicza możliwości inwestycyjne. Reforma, czy też zmiana polskiego systemu ochrony zdrowia jest nieunikniona. Bez tych zmian wzrost nakładów będzie jedynie doraźnym rozwiązaniem, które nie przyniesie korzyści dla społeczeństwa, a wręcz obarczy, zostanie ciągnioną stratą pokrywaną z podatków i pogłębioną prywatyzacją usług medycznych, prowadzoną ze środków publicznych.